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Für meine Mitgliedschaft mache ich folgende Angaben:
Persönliche Angaben
Angaben zu Personenkreis
und erhalte/erwarte ab/seit
Arbeitslosengeld/ ...II
bzw. habe Rente beantragt am
Angaben zur Vorversicherung
nicht gesetzlich versichert.
Anlass des Kassenwechsels
Allgemeine Angaben
Unterschrift
Familienversicherung – Ich beantrage die kostenfreie Mitversicherung ab dem Beitrittsmonat für folgende Familienangehörige
Ehe-/Lebenspartner
Die bisherige Versicherung
Art der bisherigen Versicherung
Sofern zuletzt eine Familienversicherung bestand, Name und Vorname der Person, aus deren Mitgliedschaft die Familienversicherung abgeleitet wurde
Wenn ja, bitte Datum (von/bis) angeben und Fragen a) bis c) beantworten
c) geringfügige Beschäftigung von/bis
Schulbesuch/Studium von/bis (bitte bei Kindern ab 23 Jahren Bescheinigung beifügen oder nachreichen)
Wehrdienst oder gesetzlich geregelter Freiwilligendienst von/bis (bitte Dienstzeitbescheinigung beifügen oder nachreichen)
Angehörige(r)
Die bisherige Versicherung
Art der bisherigen Versicherung
Sofern zuletzt eine Familienversicherung bestand, Name und Vorname der Person, aus deren Mitgliedschaft die Familienversicherung abgeleitet wurde
Wenn ja, bitte Datum (von/bis) angeben und Fragen a) bis c) beantworten
c) geringfügige Beschäftigung von/bis
Schulbesuch/Studium von/bis (bitte bei Kindern ab 23 Jahren Bescheinigung beifügen oder nachreichen)
Wehrdienst oder gesetzlich geregelter Freiwilligendienst von/bis (bitte Dienstzeitbescheinigung beifügen oder nachreichen)
Über künftige Veränderungen werde ich Sie umgehend informieren. Das gilt insbesondere, wenn sich das Bruttoeinkommen der oben angegebenen Familienangehörigen erhöht oder eine/r dieser Angehörigen Mitglied einer (anderen) Krankenkasse wird. Mit dieser Unterschrift erkläre ich die Zustimmung der Familienangehörigen zur Abgabe der erforderlichen Daten. Bei vom Mitglied getrennt lebenden Familienangehörigen kann die Unterschrift wahlweise vom Mitglied oder von diesen Familienangehörigen abgegeben werden.